La terapia ormonale sostitutiva in menopausa sembra aumentare la mortalità da cancro del polmone non a piccole cellule.

L’ennesimo dato negativo sulla terapia combinata estroprogestinica viene dallo stesso studio WHI che aveva segnalato l’aumento significativo di rischio di cancro della mammella nelle donne trattate. Proprio per questo motivo la ricerca era stata interrotta, ma le donne sono state seguite nel tempo. E’ così emerso in un’analisi a posteriori questo nuovo segnale. I ricercatori hanno valutato l’incidenza e la mortalità da cancro del polmone nelle 8.506 donne sottoposte a terapia sostitutiva e nelle 8.102 donne di controllo. L’analisi ha riguardato il periodo di trattamento (media 5,6 anni) e due anni e mezzo di follow up. Nel gruppo di donne trattate sono comparsi 109 casi di cancro del polmone rispetto a 85 nel gruppo placebo (incidenza per anno 0,16% rispetto a 0,13%, hazard ratio 1,23, limiti di confidenza al 95% da 0,92 a 1,63, p=0,16), con differenza non significativa. La maggior parte di questi tumori era non a piccole cellule (96 casi rispetto a 72, sempre senza nessuna significatività statistica della differenza).

All’analisi di mortalità le donne trattate hanno avuto u na mortalità maggiore per tumore del polmone (73 morti rispetto a 40, mortalità per anno 0,11% rispetto a 0,06%, hazard ratio 1,71, limiti di confidenza da 1,16 a 2,52, p=0,01), in particolare di cancro del polmone non a piccole cellule (62 morti rispetto a 31, mortalità per anno 0,09% rispetto a 0,05%, hazard ratio 1,87, limiti di confidenza al 95% da 1,22 a 2,88, p=0,004). Questi ultimi dati sono statisticamente significativi.

L’uso prolungato della terapia ormonale sostitutiva si associa a un aumento della mortalità da cancro del polmone ma non a un aumento d’incidenza della patologia. Si ipotizza che la terapia stimoli la crescita dei tumori del polmone non a piccole cellule già presenti prima dell’inizio della cura.

Si sottolinea ancora una volta come il ricorso alla terapia ormonale sostitutiva in menopausa debba essere molto oculato e, qualora ritenuto indispensabile, di breve durata.

Chlebowsky R, Schwartz A, et al. Oestrogen plus progestin and lung cancer in postmenopausal women (Women’s Health Initiative trial) a post-hoc analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009;DOI:10.1016/S0140-6736(09)61571-3

Il prasugrel, approvato per la commercializzazione sia dall’EMEA sia dall’FDA, non è ancora entrato in commercio in Italia.

La molecola è un inibitore del recettore piastrinico dell’ADP ed è stata valutata in uno studio che ha coinvolto 13.608 pazienti con angina instabile o infarto del miocardio per i quali era programmato un intervento coronarico per via percutanea. L’esito primario era composito e comprendeva la morte da cause cardiovascolari, la comparsa di infarto non fatale e di ictus non fatale. A distanza di 15 mesi il 9,4% dei pazienti trattati con prasugrel incorreva nell’esito primario rispetto all’11,5% dei pazienti trattati con clopidogrel (p<0,001). Tale differenza era dovuta soprattutto alla minor frequenza di casi di infarto del miocardio non letali.

A fronte di questi effetti positivi è stato osservato un aumento del 30% circa del rischio relativo di sanguinamento (4,5% dei casi trattati con il prasugrel rispetto a 3,4% con il clopidogrel) e in particolare delle emorragie fatali (0,3% rispetto a 0,1%). In sostanza, per ogni 1.000 pazienti trattati con prasugrel, invece di clopidogrel, erano evitati 24 eventi cardiovascolari (21 infarti non letali e 3 morti cardiovascolari), a fronte di 10 casi in più di sanguinameno maggiore, di cui 2 letali.

Il rischio di sanguinamento sembra particolarmente alto in alcune categorie di pazienti: anziani, soggetti sottopeso, soggetti con storia di ictus e TIA, soggetti sottoposti a bypass aorto-coronarico (in questi ultimi l’incidenza di sanguinamenti maggiori era 13,4% con il prasugrel rispetto a 3,2% con il clopidogrel).

Nello studio è infine emerso un aumento dei casi di tumore (frequenza dei nuovi casi di cancro 1,6% nei trattati con prasugrel rispetto a 1,2% nei trattati con clopidogrel). Tale dato sembra essere tuttavia dovuto al caso, ma occorrono studi approfonditi al riguardo.

Due articoli pubblicati sul New England Journal of Medicine nella sezione “Perspectives” forniscono alcuni consigli di comportamento nell’attesa di avere dati da studi più ampi.

L’arrivo sul mercato del prasugrel offre un’arma in più per ridurre il rischio cardiovascolare nei soggetti con sindrome coronarica acuta, specie se hanno un’alta probabilità di essere sottoposti ad angioplastica per un infarto del miocardio con sovraslivellamento del tratto ST.

Dovrebbe essere evitato l’uso nell’anziano, mentre una dose ridotta andrebbe consigliata nei soggetti sotto i 60 kg di peso.

L’uso di routine del prasugrel nella gestione medica iniziale dei pazienti con sindrome coronarica acuta attualmente non è consigliato, ma è sotto studio.

Bhatt D. Prasugrel in clinical practice. N Engl J Med 2009;361:940-2.

Unger E. Weighing benefits and risks – The FDA’s review of prasugrel. N Engl J Med 2009;361:942-5.

Sono 328 le segnalazioni di sovradosaggio da metotrexato, in molti casi gravi e in 78 letali, giunte alla Wyeth, l’azienda produttrice del metotrexato nell’arco di un trentennio. Per questo motivo sono stata pubblicate e inviate ai medici “Informazioni importanti sulla sicurezza del farmaco”.

L’errato dosaggio si verifica per lo più per due motivi:

L’errore di assunzione è tipico delle terapie autosomministrate e riguarda quasi esclusivamente l’uso in ambito dermatologico (psoriasi) e reumatologico (artrite reumatoide). La somministrazione giornaliera pone ad alto rischio, tanto è vero che può aversi un esito fatale anche con un dose bassa, pari a 2 mg somministrati ogni giorno per soli sei giorni.

L’errore nella somministrazione oncologica nasce invece dall’errato calcolo della superficie corporea (in eccesso) per cui viene somministrata una dose maggiore a quella indicata. Ciò vale soprattutto nei bambini e nei soggetti anziani.

Il metotrexato è un farmaco ampiamente usato e con diverse indicazioni. Il rispetto della dose e delle modalità di somministrazione è essenziale per evitare rischiosi casi di sovradosaggio.

Chi prescrive il metotrexato deve avere ben presenti le indicazioni e i dosaggi e, in campo oncologico, calcolare con precisione l’area della superficie corporea.

Nel sito dell’AIFA, allegato al testo del comunicato, sono riportate anche le corrette posologie del metotrexato per le varie condizioni, cui si può fare riferimento.

Il testo del comunicato con le posologie corrette