Per stabilire con sicurezza l’indicazione all’uso pediatrico di un farmaco può non essere necessario disegnare e condurre un trial clinico ad hoc sui bambini: a volte basta analizzare con metodo la letteratura già pubblicata. L’importante osservazione, che potrebbe essere sfruttata dalle Agenzie regolatorie sul farmaco per modificare le indicazioni d’uso, viene da uno studio condotto da esperti dell’Agenzia italiana del farmaco insieme ad alcuni farmacologi esterni.

Almeno il 50% delle prescrizioni di farmaci in pediatria sono fatte off-label, al di fuori cioè delle indicazioni stabilite, ciò può comportare rischi per i piccoli pazienti che possono essere esposti a dosi di farmaco troppo alte o a principi attivi non adeguati per il loro metabolismo. Per questo negli ultimi tempi si è prestata molta attenzione al problema, sottolineando la necessita di studi controllati e randomizzati condotti in una popolazione pediatrica prima di stabilire un’indicazione certa. Ora però l’analisi di letteratura condotta sull’uso degli inibitori di pompa per il reflusso gastroesofageo nei bambini suggerisce in alcuni casi di seguire un’altra strada. I ricercatori hanno identificato 19 studi pubblicati nei quali gli inibitori di pompa venivano impiegati nei bambini con reflusso, per un totale di 151 piccoli trattati con l’omeprazolo, 282 con il lansoprazolo, 257 con l’esomeprazolo, 68 con il pantoprazolo e 24 con il rabeprazolo. L’analisi dei dati ha consentito di stabilire che l’uso degli inibitori di pompa nei bambini è efficace e sicuro per quanto riguarda omeprazolo, lansoprazolo ed esomeprazolo, mentre minori informazioni si hanno per i farmaci più recenti, pantoprazolo e rabeprazolo.

Le Autorità sanitarie potrebbero sollecitare le Aziende farmaceutiche a inserire le indicazioni all’uso pediatrico ai tre inibitori di pompa (attualmente ci sono solo per l’omeprazolo) che in letteratura hanno già dimostrato efficacia e sicurezza, senza dover ricorrere a trial clinici ex novo che richiedono impegno di risorse e soprattutto tempi lunghi.

L’esempio degli inibitori di pompa potrebbe valere anche per altri farmaci, semplificando così le procedure necessarie per ridurre la prescrizione off-label in pediatria.

Tafuri G, Trotta F, et al. Off-label use of medicines in children: can available evidence avoid useless paediatric trials? Eur J Clin Pharmacol 2008;DOI:10.1007/s00228-008-0560-0

Nonostante la segnalazione in più occasioni dell’aumentato rischio cardiovascolare nei soggetti trattati con etoricoxib e quindi l’invito a non prescrivere il farmaco nei soggetti ipertesi nei quali la pressione arteriosa non sia adeguatamente controllata, un’analisi condotta nel database dei medici di medicina generale britannici ha trovato che un numero rilevante di pazienti con valori di pressione arteriosa alta (sistolica >150 mmHg e diastolica >90 mmHg) era stato posto in terapia con il farmaco. Per questo motivo l’Agenzia italiana del farmaco di comune accordo con le Autorità regolatorie europee ha inviato ai medici una Nota informativa importante per sottolineare l’importanza di attenersi a quanto già detto in passato.

L’etoricoxib non deve essere usato in pazienti ipertesi la cui pressione arteriosa sia stabilmente elevata con valori superiori a 140/90 mmHg e non sia adeguatamente controllata.

In caso di nuova prescrizione di etoricoxib occorre controllare la pressione arteriosa del paziente prima del trattamento e nelle prime due settimane di terapia, con misurazioni periodiche nei mesi successivi.

La Nota informativa importante dell’AIFA.

L’immunoterapia sublinguale per la desensibilizzazione dei soggetti allergici potrebbe influenzare la comparsa di una condizione finora poco studiata, l’esofagite eosinofilica.

A segnalare questa ipotesi in una lettera al New England Journal of Medicine sono due medici della Scuola di medicina di Dayton, nell’Ohio. In letteratura non sono mai stati segnalati casi in seguito all’immunoterapia, ma visto il meccanismo che sottostà alla comparsa della malattia è plausibile ragionare su questo supposto legame.

L’esofagite eosinofilica, a detta degli autori, è una malattia emergente che ha sintomi analoghi al reflusso gastroesofageo e che può portare anche a vere e proprie stenosi esofagee. La causa sarebbe un’ipersensibilità ad alcuni cibi e aeroallergeni. Per questo la somministrazione ripetuta di specifici allergeni, come avviene nell’immunoterapia sublinguale, potrebbe portare a risposte cellulo-mediate ritardate all’interno dell’esofago con comparsa della malattia. Alla lettera risponde Anthony Frew, autore della revisione sull’immunoterapia sublinguale che aveva attirato l’attenzione dei due allergologi americani, sottolineando come non ci siano a oggi casi segnalati in letteratura, pur essendo l’ipotesi proposta da approfondire.

Nell’attesa di avere dati chiari al riguardo, è bene non iniziare un’immunoterapia sublinguale nei soggetti che già hanno una esofagite eosinofilica.

E’ importante segnalare alle Autorità sanitarie di farmacovigilanza eventuali casi della malattia nei soggetti sottoposti a immunoterapia sublinguale.

Bonnin A, Zacharias D. Sublingual immunotherapy. N Engl J Med 2008;359:869-70.