“L’Italia mostra la strada da seguire per gli studi post marketing”. Titola così l’editoriale pubblicato da Dermatology a commento del primo frutto di ricerca del progetto Psocare. Voluto e sostenuto dall’AIFA, Psocare è un programma di ricerca sulla psoriasi per seguire nel tempo i pazienti con la malattia trattati per la prima volta con un farmaco per via sistemica. L’obiettivo è analizzare i fattori che influenzano l’efficacia dei farmaci nella realtà quotidiana (e non negli studi clinici che sono come noto situazioni ben diverse dalla pratica clinica corrente) e la tossicità, in particolar modo la possibilità di reazioni avverse a lungo termine. Sono 147 i centri di dermatologia coinvolti in tutti Italia per oltre 8.000 pazienti. Nell’attesa che emergano i dati sulla sicurezza d’uso dei vari farmaci e in particolare dei farmaci più recenti, i cosiddetti biologici, il gruppo di ricerca ha pubblicato un’analisi su 2.368 psoriasici valutandone la risposta alla terapia a 16 settimane in rapporto all’indice di massa corporea (BMI). Si è scoperto così che quanto più è alto il BMI e quanto meno efficace è la cura con i vari farmaci. In particolare a 16 settimane il 59% dei pazienti con un BMI<20 aveva una risposta significativa rispetto al 42,4% dei pazienti con BMI>30.

Il dato su efficacia della terapia e indice di massa corporea è solo il primo generato da Psocare, da cui si attendono molti altri risultati, soprattutto nel campo della farmacovigilanza che diventa proattiva, raccogliendo le informazioni dirette sulla prescrizione dei farmaci e sull’esito del trattamento in termini di efficacia e sicurezza. Il modello proposto da Psocare potrebbe essere applicato a molte altre condizioni, specie in quelle trattate con farmaci nuovi, per questo gli autori olandesi dell’editoriale di commento affermano che “Psocare può rivoluzionare gli studi post marketing e la farmacovigilanza” e che “è un passo gigantesco verso le valutazioni post marketing dei farmaci usati nella psoriasi”, a tal punto che “questa iniziativa italiana può servire come esempio per altri paesi o, ancora meglio, per l’Unione Europea”.

Naldi L, Addis A, et al. Impact of body mass index and obesity on clinical response to systemic treatment for psoriasis. Dermatology 2008;217:365-73.

Nijsten T e Wakkee M. Psocare: Italy shows the way in postmarketing studies. Dermatology 2008;217:362-4.

Anche l’ultima ricerca condotta in Australia sembra confermare quanto emerso già negli Stati Uniti, in Nuova Zelanda, in Canada, in Germania, in Norvegia e in Francia: il crollo nell’uso della terapia sostitutiva in menopausa ha portato a una riduzione dei casi di cancro della mammella nelle donne sopra i 50 anni d’età. I dati australiani dimostrano che a fronte di una riduzione delle prescrizioni della terapia sostitutiva del 40% dal 2001 al 2003 si è osservata una riduzione del 6,7% dei casi di cancro della mammella, e tale calo si è avuto solo nelle donne sopra i 50 anni, quelle cioè che ricorrevano a tale trattamento. Il dato è in linea con diversi altri studi sull’argomento che hanno cercato di stabilire se il calo dei tumori potesse essere dovuto realmente alla riduzione nell’uso della terapia sostitutiva o invece, come avanzato da alcuni, a un minor ricorso agli screening mammografici. In realtà le analisi condotte portano a concludere che il merito della riduzione non è ascrivibile a una minor frequenza degli screening, ma direttamente al minor uso della terapia ormonale.

Quello della riduzione cospicua dei casi di cancro della mammella è uno dei maggiori successi della farmacovigilanza degli ultimi anni e dimostra a posteriori i rischi della terapia ormonale prolungata.

Nello specifico la terapia ormonale sostitutiva non va prescritta alle donne in menopausa se non per brevi periodi e per il solo controllo dei sintomi acuti. L’uso a lungo termine è controindicato.

Kumle M. Declining breast cancer incidence and decreased HRT use. Lancet 2008;372:608-10.

Canfell K, Banks E, et al. Decrease in breast cancer incidence following a rapid fall in use of hormone replacemente therapy in Australia. Med J Australia 2008;188:641-4.

Kerlikowske K, Miglioretti D, et al. Declines in invasive breast cancer and use of postmenopausal hormone therapy in a screening mammography population. J Natl Cancer Inst 2007;99:1335-9.

La somministrazione di antibiotici nelle donne con travaglio pretermine spontaneo con lo scopo di ritardare il momento del parto non è consigliabile almeno in caso di membrane integre. Secondo i risultati di un ampio studio britannico infatti l’uso di eritromicina o amoxicillina più acido clavulanico comporterebbe un aumento del rischio di paralisi cerebrale del nascituro.

Il segnale viene dal follow up dello studio ORACLE (randomizzato di confronto tra antibiotici e placebo) che aveva dimostrato benefici a breve termine (ritardo del parto e minor necessità di assistenza respiratoria al nascituro) con l’uso di eritromicina nelle donne che avevano rotto le acque, ma non in quelle con membrane integre. I ricercatori hanno invitato le 4.221 mamme arruolate nello studio, i cui piccoli avevano compiuto sette anni, a compilare un questionario per indagare l’eventuale presenza di problemi funzionali dei bambini (dal portare gli occhiali ad avere un apparecchio acustico, da difficoltà nel movimento a mancanza di coordinazione motoria) e di paralisi cerebrale. Sono stati raccolti 3.196 questionari: nei casi in cui gli antibiotici erano stati somministrati con membrane rotte non emergeva alcuna differenza rispetto ai controlli che avevano ricevuto placebo. Nel gruppo con membrane integre, invece, c’erano più problemi funzionali lievi nei trattati con eritromicina (42,3% rispetto a 38,3% nel gruppo placebo). Inoltre la paralisi cerebrale era più frequente in tutti i casi trattati con antibiotico rispetto al placebo (1,7-1,9%): sola eritromicina 3,3%, sola amoxicillina 3,2%, associazione dei due farmaci 4,4%. A fronte di questi risultati la Commission on Human Medicines (CHM) britannica ha riunito un gruppo di esperti che è giunto alla conclusione che “è improbabile che la paralisi cerebrale sia un effetto diretto degli antibiotici, quanto piuttosto una conseguenza di vari fattori coinvolti nella storia naturale del parto pretermine”.

Nonostante le rassicurazioni della CHM e visto che comunque l’uso degli antibiotici in donne con minaccia di parto prematuro e membrane integre non porta ad alcun vantaggio è bene non somministrare antibiotici a donne in queste condizioni a meno che ci sia un’infezione dimostrata in atto. La prassi potrebbe invece avere qualche vantaggio a breve termine nelle donne con le membrane rotte, nelle quali non si è visto un aumento degli effetti avversi. In caso di donne con membrane integre trattate con antibiotici il medico deve comunque rassicurare le pazienti perché il rischio di paralisi cerebrale è molto basso ed è comunque già di per sé legato alla prematurità.

Kenyon S. Pike K, et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial. Lancet 2008;DOI:10.1016/S0140-6736(08)61202-7

Kenyon S. Pike K, et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet 2008;DOI:10.1016/S0140-6736(08)61203-9

La sintesi dei risultati principali dello studio ORACLE